Les irrégularités osseuses de la crête alvéolaire et de la mâchoire peuvent être acquises ou congénitales. Les irrégularités acquises peuvent résulter de :
- Extractions dentaires individuelles et multiples réalisées à de grands intervalles de temps, entraînant une atrophie inégale de la crête alvéolaire ;
- Septum interdentaire ou interradiculaire non retiré, après extraction dentaire ;
- Repositionnement non effectué des parois de l'alvéole, après extraction dentaire ;
- Fracture de la lame corticale vestibulaire ou orale résultant d'une technique d'extraction inadéquate ;
- Interventions chirurgicales de la crête alvéolaire ;
- Lésion de la crête alvéolaire, fracture de la mâchoire, ostéomyélite aiguë et chronique.
Les altérations congénitales comprennent le torus palatin et le torus mandibulae.
Alvéoloplastie
Les irrégularités osseuses de la crête alvéolaire sont corrigées par une intervention chirurgicale appelée alvéoloplastie, qui peut être partielle ou totale. L'alvéoloplastie partielle, plus courante, consiste à niveler une partie de la crête alvéolaire. L'alvéoloplastie totale, plus rare, consiste à niveler la crête alvéolaire entière. L'alvéoloplastie peut être réalisée après une extraction dentaire unique ou multiple, et la technique d'intervention est quasiment identique.
En cas d'absence de dents antagonistes sur une mâchoire, la crête alvéolaire de l'autre mâchoire s'allonge et les dents se superposent. Cet allongement peut être tel que les dents ou la crête alvéolaire d'une mâchoire entrent en contact avec la crête alvéolaire de l'autre mâchoire. Dans ce cas, la réalisation d'une prothèse est pratiquement impossible ; par conséquent, après l'extraction de la dent, on procède au remodelage de la crête alvéolaire.
Technique: Après l'extraction de la dent, un lambeau mucopériosté est réalisé. Lors d'une alvéoloplastie, il est particulièrement important de maintenir la profondeur (hauteur) des sillons labial et buccal. Pour ce faire, de courtes incisions sont pratiquées dans le fornix et un petit lambeau mucopériosté est soulevé. Ce lambeau est soulevé et, à l'aide d'une pince à os, les parties dentelées de l'alvéole sont retirées. La surface osseuse est ensuite aplanie à l'aide d'une fraise, tout en préservant au maximum la lame corticale afin d'éviter une résorption plus prononcée de la crête alvéolaire par la suite. L'excédent de gencive est sectionné aux ciseaux, la zone opératoire est abondamment rincée au NaCl et la plaie opératoire est fermée par des sutures individuelles.
Correction chirurgicale du torus palatin
Lorsque le torus palatin est discrètement exprimé (de petite dimension), il n'est pas nécessaire de procéder à une correction chirurgicale. En effet, lors de la préparation de la prothèse, cette zone peut être recouverte d'une feuille sur le modèle de travail. Ainsi, la prothèse n'exerce pas de pression directe et offre une bonne stabilité. Si le torus est plus important, il doit être retiré chirurgicalement, car la prothèse sera instable et pourrait provoquer des escarres douloureuses. La meilleure option pour corriger un torus palatin est d'effectuer l'intervention avant l'extraction dentaire prévue pour la réalisation d'une prothèse totale. La présence de dents individuelles permet la préparation d'une plaque palatine, modifiée par une substance thermoplastique, qui est appliquée en bouche du patient pendant 7 à 10 jours. Cela améliore le confort du patient en période postopératoire, permet une adaptation intime du lambeau muqueux au tissu osseux et prévient l'apparition d'hématomes postopératoires importants et une éventuelle lésion de la plaie opératoire lors de la mastication.
Technique: Une incision initiale est pratiquée le long de la ligne palatine médiane, suivie d'incisions de relaxation supplémentaires aux deux extrémités. Cette incision prévient toute lésion des vaisseaux sanguins (grand palatin), offre une visualisation et un accès adéquats et un champ opératoire sans tension. Après avoir soulevé la muqueuse, celle-ci est fixée par des sutures de traction ou à l'aide d'un élévateur périosté large. Si le torus est petit, l'incision est pratiquée le long de la ligne médiale, suivie d'une seule incision de relaxation antérieure supplémentaire (en forme de Y). Un tel torus peut être retiré à l'aide d'une grande fraise (en forme de poire) ou d'une fraise. Pour l'ablation d'un torus plus important, souvent lobé, il est préférable de réaliser d'abord une rainure le long de la ligne médiane à l'aide d'une fraise à fissure. La séparation est ensuite réalisée par des sections transversales supplémentaires du torus. Les segments supplémentaires sont ensuite retirés au ciseau ou à la pince à os. La surface osseuse est aplanie à la fraise, le champ opératoire est irrigué au NaCl et la plaie est fermée par des sutures individuelles.
Chez les personnes totalement édentées, l'incision est pratiquée le long de la crête alvéolaire et le lambeau mucopériosté est entièrement soulevé. Ce lambeau ainsi formé permet la pose des sutures sur une base osseuse saine, à distance de la zone de torus palatin retiré.
Complications possibles lors de l'intervention : fracture de l'os palatin (lors de l'ablation d'un grand tore non séparé à l'aide d'un ciseau), rupture de la fine muqueuse palatine et sa nécrose consécutive (levage inadéquat du lambeau), fistule oronasale (complication extrêmement rare).
Correction chirurgicale du torus mandibulaire
Cette protubérance osseuse, selon son expression, peut provoquer une lésion de la muqueuse lors de la mastication, ou entraîner des escarres douloureuses lorsque la prothèse appuie sur la muqueuse du torus.
Technique: Après anesthésie mandibulaire, nous pratiquons une première incision en fonction de la taille du torus et de la présence ou non de dents. Chez les patients édentés, l'incision est pratiquée le long de la crête alvéolaire, suivie d'une incision de relaxation linguale, en avant de la ligne frontale du torus. En présence de dents, un lambeau enveloppant est réalisé autour des collets dentaires, ainsi qu'une incision de relaxation linguale afin d'exposer complètement l'exostose osseuse. Une compresse de gaze stérile est placée sous le torus afin d'empêcher la chute de petits fragments osseux entre les tissus depuis le plancher buccal. L'intervention chirurgicale ultérieure est identique à celle du torus palatin.
Les complications possibles lors de cette intervention sont la rupture de la fine muqueuse linguale et la survenue éventuelle d'un hématome postopératoire.
Hyperplasie fibreuse prothétique de la muqueuse
Cette affection, appelée épulis fissuratum, est le plus souvent localisée dans le vestibule, au niveau des dents frontales supérieures. Les causes de cette hyperplasie prothétique sont : un traumatisme dû à une prothèse mal réalisée, ou chez les patients porteurs d'une prothèse totale supérieure et de dents naturelles en partie antérieure inférieure. On observe cliniquement un ou plusieurs plis, parmi lesquels des incisions dans la muqueuse correspondant aux bords de la prothèse. La muqueuse peut être enflammée, parfois nécrotique et douloureuse à la palpation et à la mastication. Ces formations hyperplasiques réduisent la rétention et la stabilisation de la prothèse, car elles sont mobiles et en contact avec le bord prothétique. Si l'épulis fissuratum est détecté à un stade précoce, lorsqu'elle est constituée de tissu de granulation, la suppression de l'irritation chronique (non-utilisation de la prothèse) peut entraîner sa réduction, voire sa disparition complète. À un stade ultérieur, lorsque le tissu de granulation est transformé en tissu fibreux, la condition est irréversible.
L'ablation chirurgicale de l'hyperplasie prothétique n'est pas réalisée lors de la première consultation, mais est différée de deux à trois semaines, période durant laquelle le patient ne doit pas porter sa prothèse et doit se nettoyer la bouche avec un antiseptique buccal. Durant cette période, l'hyperplasie muqueuse est réduite de 30 à 50 %, ce qui facilite grandement l'intervention chirurgicale par rapport à l'état initial.
Selon la localisation de l’hyperplasie prothétique, elle est classée en 3 classes :
- Classe I – lorsqu’elle est située sur la paroi solide du fornix vestibulaire ;
- Classe II – lorsqu’elle est située sur la paroi molle du fornix vestibulaire ;
- Classe III – lorsqu’elle est située sur les deux parois, remplissant ainsi tout le fornix.
Technique opératoire – Classe I
- Après anesthésie locale, l'épulis est fixée à l'aide d'une pince chirurgicale, puis retirée complètement au scalpel. De plus, la partie marginale supérieure de la lésion est suturée avec le périoste exposé, préservant ainsi la hauteur du fornix vestibulaire. Le périoste nu est recouvert d'une plaque prothétique imprégnée d'une pâte d'imprégnation à l'oxyde de zinc, que le patient porte pendant les 7 jours suivant l'opération.
Technique opératoire – Classe II
- La classe la plus facile à retirer. L'épulis est retirée au scalpel et la lésion est suturée directement.
Technique opératoire – Classe III (pour retirer une lésion de classe III, nous utilisons une combinaison des deux techniques précédentes)
Atrophie de la crête alvéolaire et de la mâchoire
La perte des dents et l'absence de stimulation physiologique lors de la mastication entraînent une atrophie de la crête alvéolaire, qui peut être présente sur toute sa surface ou seulement sur certaines zones. Une crête alvéolaire déficiente peut être compensée par l'implantation d'un matériau de greffe, naturel ou artificiel. Certains de ces matériaux ont également un effet ostéoinducteur, induisant la croissance osseuse à travers le matériau poreux.
La technique d'incorporation d'hydroxyapatite (matériau alloplastique) est relativement simple et, dans certains cas, deux petites incisions verticales permettent de régénérer l'intégralité de la crête alvéolaire. Ce faisant, un tunnel sous-périosté est formé au sommet de la crête alvéolaire, généralement en forme de ravin, et permet l'application du matériau implantaire à l'aide d'une seringue spécialement conçue. La seringue est aspirée dans le tunnel et la zone située au-dessus de la crête alvéolaire est comblée, de la partie la plus éloignée du tunnel jusqu'à l'incision verticale par laquelle la seringue est aspirée. En cas d'atrophie importante de la crête alvéolaire, la seule possibilité est la transplantation osseuse associée à des implants œsophagiens.
Correction chirurgicale de la hauteur de la crête alvéolaire
La hauteur de la crête alvéolaire atrophiée peut être corrigée chirurgicalement de deux manières : une augmentation relative et une augmentation absolue. Une augmentation relative de la hauteur de la crête alvéolaire est obtenue par chirurgie des tissus mous, le plus souvent au niveau du fornix vestibulaire. Une augmentation absolue est obtenue par transplantation osseuse chirurgicale, augmentant ou formant une nouvelle crête alvéolaire.
Une augmentation relative de la hauteur de la crête alvéolaire est obtenue par une procédure appelée vestibuloplasie. Il existe trois techniques de vestibuloplasie :
- Approfondissement du fornix avec recouvrement des deux surfaces du fornix par de la muqueuse. Parmi ces interventions, la plus couramment utilisée est la vestibuloplastie sous-muqueuse (Obwegeser), qui peut être réalisée en ambulance sous anesthésie locale. L'indication principale de cette méthode est la présence d'une muqueuse vestibulaire saine et souple et d'une légère atrophie de la crête alvéolaire. Ce faisant, nous retirons l'excès de tissu sous-muqueux et repositionnons la muqueuse de son niveau initial vers un nouveau niveau (plus haut et plus profond).
- Approfondissement du fornix avec épithélialisation secondaire (deux techniques)
– Approfondissement du fornix avec épithélialisation secondaire de la surface des tissus mous du fornix vestibulaire (la surface de la crête alvéolaire est recouverte de muqueuse) – Kazanjian.
– Approfondissement du fornix avec épithélialisation secondaire à la surface de la crête alvéolaire (la zone des tissus mous du fornix vestibulaire est recouverte de muqueuse) – Clark. - Approfondissement du fornix par recouvrement de la lésion opératoire par un greffon libre (muqueuse/peau). Cette technique opératoire est identique à la méthode d'approfondissement du fornix avec épithélialisation secondaire des tissus mous du fornix vestibulaire (Kazanjian), à la différence que la lésion opératoire de la crête alvéolaire est recouverte d'une greffe muqueuse ou cutanée. L'indication principale de cette méthode est l'approfondissement partiel du fornix, uniquement sur une partie précise de la crête alvéolaire.